新規登録・変更・廃止時の届出方法・様式等について

特定健診・特定保健指導実施医療機関として新たに登録を希望される場合(新規)、登録内容に変更が生じた場合(変更)、あるいは実施医療機関としての登録を廃止される場合(廃止)は、それぞれ関係機関に届出が必要です。届出様式等は下記のとおりとなっております。恐れ入りますが届出内容をご確認のうえ、必要書類を地区医師会を通じて毎月15日までに奈良県医師会までご提出をお願いいたします。

届出時に必要な各種様式

①支払基金用 【機関届様式(新規・変更・廃止)】(外部リンク)
②国保連合会用 【健診等費用の請求及び受領に関する届】
③奈良県医師会用【特定健康診査・特定保健指導の実施内容について】
③の記入例

・新規の場合…①~③全ての書類が必要です。(①は特-様式第1号)
・変更の場合…①~③全ての書類が必要です。(①は特-様式第3号)
・廃止の場合…①のみご提出願います。(①は特-様式第4号)

※なお、法人化等で医療機関コードが変更となる場合は、旧番号の廃止と新番号の新規登録の両方の手続きが必要になりますのでご留意ください。

届出の提出時期と集合契約への参加時期について

各種届出は、地区医師会を通じて毎月15日までに奈良県医師会までお届けいただくこととなっていますが、集合契約への参加時期は保険者により異なります。詳しくは下記のとおりですので、予めご了承くださいますようお願いいたします。

市町村国保・県医師国保・後期高齢者保険 

   
→届出月の翌月から健診実施が可能です。

被用者保険

 
→集合契約に参加できる時期が四半期毎(4・7・10・1月)と決まっています。
各届出の受付は随時行っておりますが、新規のお届けの場合、ご提出時期によっては上記保険者と健診開始時期にずれが生じる場合がございます。
希望される健診開始時期との兼合いをご留意のうえ、当該月の前月15日までに地区医師会を通じて奈良県医師会まで届出をお願いいたします。

→また、被用者保険については、契約年度途中での中途辞退はできません。
ご辞退を希望される場合は、毎年度末に次年度契約参加への意向確認をさせていただく際、意思表示をお願いいたします。